Сложная ситуация с фронтом

Вопрос:

Здравствуйте.
Заранее извиняюсь за «много букв», но хочу подробнее описать свою ситуацию и попросить совета. Живу не в Москве и даже не в России. Городок небольшой, 400 тыс. Стоматологов много, но чуть вправо-влево от стандартных вырватьзапломбировать — так проблема. Поэтому хочу попросить ознакомиться с моей историей и высказать мнения.

Давным давно (так давно, что сейчас честно говоря уже и не вспомнить точно) начались проблемы с десной между 11 и 12 зубами. Десна начала болеть и через некоторое время открылся свищ через который произошел оттток гноя. Десна болеть перестала. С определенной периодичностью это повторялось в течении нескольких лет. Свищ открывался как раз в десне между зубами, не в проекции корня. Да, как и во многих случаях тут вина пациента, что случай запущенный и не было обращения сразу к врачу при первом же обострении. Разговор сейчас не об этом.

После нескольких лет периодических обострений, десна поднялась и периодические гноетечения начались появляться между десной и зубом, свищ больше не открывался (хотя шрам от него остался). Через некоторое время, появилась подвижность 11 и 12 (11 в большей степени) и между ними образовался сильный промежуток, 11 зуб немного вывернулся. Стал виден поддесневой камень, который травмировал десну, и уже зарос высоко под корень. Чем видимо и объяснялась острая, пульсирующая боль и гноетечение.

В таком состоянии я в первый раз обратился за врачебной помощью, предварительно почитав в интернете чем это таким я захворал.
Первый врач без каких либо диагностических снимков предложил стандартное лечение в виде инъекций линкомицина в десна. Множественные камни на зубах его никак не смутили, он сказал что вся проблема в деснах.
Второй врач кое-как поздирал камни механическим инструментом (ультразвуком я так понял пользоваться он не умел), потом еще раз когда десна оголились еще глубже, короче измучил меня достаточно. После чего предложил депульпировать 11 и проколоться линкомицином.

От линкомицина ввиду болезненности и малоэффективности (по современным рамкам) этого СССР-овского метода лечения я отказался.

В результате чего, после где-то года все обострилось и я обратился к другому, третьему врачу.
На момент отбращения была подвижность 11 в районе 2-3 мм (поперечная, по направлению внутрь ряда), 12 зуб подвижность около 1 мм. 11 зуб вышел на 2 мм из кости, вывернут по оси, и заходит за 21. Глубокий десневой карман, более 5 мм в районе 11 и 12 зубов. Болезненные ощущения на 11 зубе при надавливании, покачивании, постукивании. Врач на мои жалобы и желание устранить косметический эффект в виде промежутка между 11 и 12, врач ничего слушать не стал, и сказал как мне кажется сейчас самую правильную вещь, что пока он не поснимает камни, ни о чем дальше речь идти не может.

Были сняты камни везде где они были, несколько приемов проводились санации кармана между 11 и 12 каким-то сильнодействующим антибиотиком. В результате чего, боли прошли, гноетечение прекратилось, общее состояение улучшилось. Подвижность 11, 12 несколько уменьшилась (вероятно, из за улучшения состояния десен), но все равно осталась на сильном уровне.
После 2-3 недель я пришел на осмотр чтобы решить что делать дальше. Врач сделал снимок секции 21-11-12 и сказал что по снимку имеется убыль кости между 21-11 и 11-12. Рекомендовал лоскутную операцию и подсадку кости чтобы стабилизировать состояние пародонта для дальшейшего ортодонтического лечения или протезирования на металлокерамике. Я согласился, так как он сказал, что если не сделать открытый кюретаж, то рано или поздно все повториться, т.к. ультразвуком и антибиотиками инфекцию, которая ушла глубоко вверх по корню, не достать.

Была сделана лоскутная операция, убраны гранулемы (так сказал врач, сам я деталей не видел), проведена подсадка кости (мелкий белый порошок). Наложены швы. Все. Никаких мембран, шинирования, остеопрепаратов.

В течении нескольких недель кусочки подсаженного материала выходили из десен. Врач сказал, что это нормально, что это лишний материал выходит. В конце концов, были сняты швы, сделаны повторные снимки, которые вроде как показали что убыль кости частично была исправлена. Через месяц я обратился к врачу с острой болью в районе 11-12, был сделан еще один снимок и врач сказал что на вид все нормально, и боль возможна из-за оголившегося корня зуба, или остатков инфекции, которая зашла глубоко до корня. Предложил подождать-посмотреть. Через некоторое время острая боль прошла и больше не повторялась. Врач сказал прийти через 4-6 месяцев, чтобы посмотреть как сформировалась кость и подумать что можно сделать дальше для устранения косметического деффекта.

Сегодняшняя ситуация. К предыдущему врачу попасть не удалось, т.к. он в этой клинике не работает. Узнать его текущее место работы не удалось.

Я пришел на осмотр к терапевту, чтобы поснимать камни на нижнем ряду зубов и с жалобой на жгучую боль в районе 21-11, где мне показалось что есть поддесневой камень. Дело в том, что после операции гигиена была затруднена ввиду наличия швов, так что недели 2-3 гигиена 21-11-12 зубов была недостаточна, образовался налет, и наверное камни (снимать не стали, чтобы не тревожить зубы и подсаженный материал). Была проведена ультразвуковая чистка и рекомендованы самостоятельные аппликации метрогилом на неделю, пока десна «открыты».

Сейчас острых болей нет, но бывают периодические несильные ноющие боли в районе 11-12, такое впечатление что где-то глубоко, как-будто там что-то осталось. Подвижность 12 зуба устранилась полностью. Подвижность 11 зуба устранилась значительно, но все равно осталась на уровне 1 мм (поперечная, по направлению внутрь ряда). Промежуток между 11 и 12 также остался. 11 зуб все также несколько вывернут по оси, выходит из кости на 2 мм, заходит за 21, несколько ухудшая дикцию. Косметический деффект налицо.

Ниже ортопанорама и простые цифровые снимки, надеюсь они помогут более детально понять ситуацию. Получить старые снимки до подсадки и после по непонятным причинам не удалось, т.к. медициская карта куда-то таинственно пропала. Такое впечатление, что ситуация искуственна, и что-то от меня скрывают…

Хотелось бы для себя ответить на несколько вопросов:

1) Правильна ли была назначена подсадка кости и получился ли от этого какой-нибудь результат? Хотя тут даже я по снимку вижу убыль кости в районе 11, как-будто подсадка не дала результата (материал рассосался) или была сделана неправильно (допустим не были поставлены мембраны или не назначены костно-стимульрующие препараты).
2) Что делать дальше? В этой же клинике другой врач (ортодонт) предварительно поглядев ортопанораму предложил выровнять ряд, вернуть на место 11 (параллельно задвинув его обратно в кость, сравняв по высоте с 21) брекетами, после чего зашинировать диапазон 23-13 чтобы зафиксировать результат и устранить подвижность 11. Либо поставить на 11-12 металлокерамикубезметалл. Коронки — быстро и дешевле. Брекеты — дольше и дороже.
По брекетам у меня сомнения в результате: если былесть пародонтит такой тяжелой степени и убыль кости сейчас имеет место быть, то не вернутся ли зубы после брекетов в обратное положение или дальнейшее прогрессирование заболевания в районе 11?
По металлокерамикебезметаллу у меня тоже сомнения: если убыль кости и сейчас имеет место, если есть периодические несильные ноющие боли в области 11-12, то означает ли это что ортодонтическое лечение пока преждевременно и нужно в первую очередь долечиваться (повторная лоскутная операция, повторная подсадка или еще что) а уже потом «делать все красиво»?
3) Общее состояние, чтогде не так, на что еще обратить внимание сейчас чтобы потом не было мучительно больно? Меня в частности волнует состояние соседних с 11 зубов (21 и 12), что там в плане пародонта сейчас?

Заранее большое спасибо за ответы.
Надеюсь на Вашу помощь, чтобы определиться что делать дальше.

Во-первых, мне честно признались что ситуация сложная и браться за неё в этой клинике некому. Узкого специалиста-пародонтолога в этой клинике (и как мне сказали в городе) нет. Но возможные варианты для размышления были озучены. В порядке рекомендации и максимального сохранения своих зубов:Сегодня ходил на консультацию в туже клинику где в первый раз мне делали подсадку. За день до этого оставил там ортопанораму для того чтобы местный хирург и ортопед её посмотрели и вместе подумали что можно сделать.

Вариант 1: Терапия с последующим выравниванием ряда брекетами и шинированием, с надеждой на то что текущая незначительная подвижность 11 позволит зафиксировать зуб в новом положении, при котором он будет задвинут обратно в кость, что увеличит его посадку в кости. Аргумент, что текущая подвижность в 1мм минимальна , и если пролечить пародонтит и зашинировать верхний ряд, можно будет и сохранить свои зубы и устранить эстетический дефект.

Вариант 2: Удаление 11 и подсадка искуственного костного материала. После чего после 4-6 месяцев при успешном формировании кости — имплантация 11. Но в этом варианте непонятно что делать с 21 и 12, т.к. налицо некоторая несимметрия. Если сделать коронку на 11 шире, чтобы закрыть промежуток между 11 и 12, то все будет смотреться неочень. Скорее всего, в этом вариаенте придется протезировать и 21,12 до получения симметрии, как и в варианте 3.

Вариант 3: Терапия до стабильного результата, после чего протезирование 21, 11 и 12 металлокерамикой. Самый НЕрекомендованный вариант, т.к. придется «пожертвовать» тремя здоровыми зубами.

По поводу терапии. Вектора по словам врача в городе ни у кого нет, по причине дороговизны аппарата и услуг, как следствие — невостребованности процедур. В понедельник попробую еще раз обзвонить все клиники чтобы лично в этом убедиться. Узкого пародонтолога в городе тоже нет.

На следующей неделе попробую сходить на консультацию к стоматологу-хирургу, который работает в клинике, где впервые и уже достаточно давно у нас в городе ставят импланты. Сегодняшний ортопед порекомендоавал сходить к нему проконсультриваться и узнать еще одно мнение.
В понедельник сделаю прицельный снимок 21-11-12 и выложу сюда.

Уважаемые доктора, будут какие-либо мнения по поводу вышеописанного?

Консультация:

Добрый вечер.
Очень хорошо, что вы так подробно описали ситуацию.
Читая выше описание, у меня возник только один вопрос: Почему нет ни слова про причину? Это же очень важный момент!!!

Для того, чтобы назначить лечение, врач сначала ставит диагноз, потом выясняет причину, и только после этого начинает что-то делать.
Очень странно, что ни один врач не озадачился тем, откуда все это пошло!!

Смотря на снимок, я нигде больше не увидела такой катастрофической убыли костной ткани — значит это явление местное. Так откуда это взялось. Вспоминайте.

Не было ли травмы? Ваши зубы всегда имеди щель между 11 и 12. Ваш прикус? ( На фото только фронтальный участок, а по нему нельзя определить прикус, нужно видеть смыкание зубных рядов на жевательных зубах, но и так видно, что смыкание идет глубокое ( т. е. на данный момент глубокое резцовое перекрытие)
Пародонтит если он местный, всегда имеет причину. Нужно ее найти.

А теперь поговорим по вашим словам:
Начнем с вариантов, которые вам предложили:
Однозначно, я бы НЕ рекомендовала ни коронки ни удаление с имплантацией.
Почему?
Коронки — пустая трата времени и денег ( так как десна все равно будет менять свое положение и эстетики все равно не будет.)

Имплантация — а где гарантия, что кость восстановится настолько, что приживется имплантат. Это слишком рискованно. И риск не оправданный. Я в 70% уверена, что ничего хорошего все равно не получится, только денег кучу потеряете. ТОлько если посде удаления зуба проводить качественную костную пластику, и то нет гарантий, что десневой контур будет таким же как и у соседнего зуба.

Вот так и остается только ортодонтия.
Это наиболее правильный и щадящий в вашем случае вариант.
Не нужно портить соседние зубы. После того, как ортодонт выставит правильный прикус, с этих зубов уйдет завышенная нагрузка. Это самое важное, для дальнейшего восстановления костной ткани. Потом нужно будет зашинировать зубы. И только потом уже проводить подсадки. Либо проводить костную пластику, когда зубы будут зашинированы брекет-системой ( такой вариант так же возможен)

Какой смысл проводить костную пластику, если зуб испытывает ту же нагрузку и не зашинирован. В чем смысл?

Ну проведем мы коррекцию десны и заполним деффект кости костным материалом. Зуб по-прежнему подвижен. Получится то же самое, что у вас было до этого. Никакого эффекта. Материал по-просту снова рассосется.
Вот тут мы опять упираемся в причину. Если ортодонты устранят причину ( неправильный прикус, неправильную нагрузку на определенные зубы), тогда любые пластики пройдут более успешно.

Лично я ЗА то, чтобы сохранить зубы. Нужно бороться, слава богу у вас есть врачи, которые вам предлагают правильные варианты.
Но это только мое мнение.

Пациент:

По поводу причины: врачи (тот который делал подсадку, и вчерашний который консультировал) конечно интересовались, это первое о чем был разговор. Первые два, которые предложили обколоться линкомицином — не интересовались, поэтому лечиться у них я не стал и думаю что правильно сделал.

Травмы не было. Причина на мой взгляд следующая: сейчас мне 27. Первые проявления (когда появился свищ) я так думаю были в 20-21. Как мне думается, от неправильной гигиены и страхом перед стоматологами, который не дал делать регулярную профессиональную чистку. Сколько себя помню в это время — были сильные отложения на нижнем ряду, кровоточивость всех (и верхних и нижних) зубов. Скорее всего, на 11-12 имел место поддесневой камень, который зарос глубоко, травмировал десну и проростал дальше. Именно невнимание к этому моменту на мой взгляд и послежило причиной такой ситуации. Проблема развивалась не за год, а длительный период, поэтому такая убыль костной ткани. Видимое смещение и обострение произошло где-то в 23-24. Да, не спорю, запустил…

Первый раз обратился за помощью где-то в 25, подсадку делали в 26. К сожалению ранних фотограций нет. Одно я могу сказать: промежутков между 11-12 зубами никогда до этого не было. Когда все обострилось, произошло смещение 11 зуба в сторонуза 21 , и на мой взгляд (по симметрии) также некоторое смещение 21 (или его подвинул 11). В целом зубы здоровы, нигде нет даже кариеса. Да, прикус глубокий. При смыкании верхние резцы находят на нижний ряд как показано на фронтальной фотографии. Так что как мне кажется причина в прежде всего невнимании к гигиене и зубным камням. Сейчас с нижними резцами ситуация нормальная, 1-2 раза в год хожу к стоматологу на чистку, т.к. в образовавшихся просветах (от опускания десен, когда там были убраны сильные отложения) на 32-31-41-42 образуются камни, ну и еще кое-где.

Теперь по предложенному лечению. Имплантацию+подсадку честно говоря просто не потяну. Ставить коронки — тоже хотелось бы рассматривать как крайний вариант. Эстетика не горит, можно и подождать.
Поставить коронки можно всегда, была бы основа. Обтачивать относительно здоровые 21-11-12 для этого очень бы не хотелось.

Меня сейчас волнует то, что в районе 21-11-12 у меня такое впечатление, что что-то осталось… Иногда беспокоят ноющие, или жгучие несильные боли, как будто после предыдущего открытого кюретажа там все равно что-то осталось. Я так понимаю, что здесь в первую очередь стоит вопрос о правильной терапии и долечивании (стабилизации) пародонтита, а у же потом ортодонтии. Узкого специалиста пародонтолога у нас в городе нет. Но если знать что именно надо делать, то можно найти врача который все это может повторить. Аппарата Вектор по словам вчерашнего врача в городе ни у кого нет, но я собираюсь обзвонить клиники чтобы самому в этом убедиться. Говорят, что в моем случае он бы сильно помог для терапии остаточной инфекции, так ли?

На другом стоматологическом форуме мне сказали, что без подсадки аутокостью и последующей имплантации 11 не обойтить. Так ли все страшно? Хотя в любом случае, средств на такие дорогостоящие операции нет.

Как мне видятся дальнейшие дествия:
1) Понять с Вашей помощью какие терапевтические меры нужно принять (препараты, витамины, техногии, инструменты, аппараты и т.п.) чтобы стабилизировать ситуации и избавиться от инфекции, которая по моим субьективным ощущениям все же есть, и если её не убрать, то ни ортодонтия и протезирование не будет иметь успеха. Если понять что надо правильно делать, можно искать врача который предложит тоже самое или близкое (у нас не Москва, и чего-то просто не умеют или не могут сделать) — это будет сигнал лечиться у него. Что-то что он не скажетне знает делать самостоятельно (витамины, антибиотики). Как иначе выбрать врача я не представляю. Ничего конкретнее линкомицина никто не предлагал, но я так понимаю толку от этого будет мало.

2) Как только состояние пародонта будет нормальное (стабилизируется) и уйдут все признаки инфекции, думать над эстетикой. Я так предполагаю, по первому варианту, брекетами. Во-первых, это более-менее доступно по финансам и сохранит свои зубы. Когда ряд выровняется, сделать шинирование чтобы закрепить 11. После этого если будут финансовые возможности, на зафиксированные 11-12 делать подсадку (правильную, с мембранами) и пластику десен в районе 21-11-12. Но это все упирается в стоимость… Если после выравнивания ряда и шинирования сделать подсадку и пластику десен не получится по финансовым причинам, ну что же, буду регулярно ходить к гигиенисту, заниматься терапией и надеяться на то что остаток костной ткани+шина позволят продержать зуб до момента когда по финансам получиться все доделать.

Что можете сказать, по крайней мере по первому пункту? Заранее большое спасибо.

Доктор:

Что касается линкомицина — вы совершенно правы. Это пустая трата и времени и ваших и без того настрадавшихся десен.

А теперь по лечению:
ТО что вы чувствуете дискомфорт в зубах — не удивительно.
Все зубы живые. Так чего же удивляться, что есть неприятные ощущения. Вокруг зуба нет кости, оголена шейка и корень зуба. Ни на шейке, ни на корне нет эмали, которая защищает наши зубы от температурных раздражителей. Потому вы и чувствуете свои зубы — это не сташно.

Меня волнует другое — с чего вы решили, что у вас там «куча инфекции»?
В том то и дело, что ваша десна выглядит совершенно здоровой. Она бледно розовая, не отечная. Вы помотрите картинки, показывающие пародонтит в стадию обострения — такая же картина как и у вас? Нет.

Вот в том все и дело. Инфекция — это в момент обострения, вот тогда и нужен «Вектор». Для того, чтобы снять это обострение. У вас в даный момент его нет, потому это не жизненно необходимая процедура, на мой взгляд. Сделать, конечно можно, но это не решит проблему.
У вас сейчас стойкая ремисиия — лучший период для любых манипуляций.

А Пока вы тут занимаетесь десной, которая в норме, кость еще больше рассасывается и тянет десну за собой.
Это к сожалению замкнутый круг. Поэтому чем быстрее вы начнете устранять причину, тем лучше будет выгляеть картина.

Пациент:

Да, десна на вид здоровые, после прошлогоднего открытого кюретажа и регулярной чистки. С чего взял что что-то осталось? Хм, не знаю даже. Есть дискомфорт, ноет «где-то внутри», глубоко, поэтому и кажется что снаружи все спокойно, но это ничего не значит, как-будто все повторяется как раньше и вот-вот закончится свищем… «Устранить причину», что вы имеете ввиду? Ставить брекеты и корректировать прикус?

Доктор:

Все правильно, ныть внутри где-то глубоко могут и сами зубы.
Да, начинать с коррекции прикуса, потом делать костную пластику и шинирование.
При правильном качественно проведенном лечении — не понадобится ни имплантат, ни коронки.

Но это мое мнение. А вы сами знаете, сколько врачей, столько и мнений.

Консультация проводилась на Форуме zub-zub.ru

Врач-стоматолог (Терапевт, Хирург, Ортопед)
Зайцева Олеся Викторовна,
Более 15 лет практики.
Более 7000 тысяч ответов на вопросы пациентов.
Главный консультант zub-zub.ru,
Автор 150 статей по стоматологии,
Автор серии детских книг о Докторе Зубике.